قرارداد بیمه درمان گروهی تکمیلی ۹۱

شنبه, خرداد ۶, ۱۳۹۱ ۱۱:۳۷
ارسال شده در قسمت : دسته‌بندی نشده

شماره قرارداد :

شماره سال قبل:                                                             تاریخ صدور:  ۰۱/۰۳/۹۱

بیمه گزار: کانون سراسری انجمنهای صنفی

کارفرمایی نمایندگان بیمه ایران                                          تاریخ شروع:  ۰۱/۰۳/۹۱

تعداد بیمه شدگان:                                                        تاریخ انقضاء:  ۰۱/۰۳/۹۲

حق بیمه صادره:                                                            ۵ درصد مالیات بر ارزش افزوده

این قرارداد فی مابین شرکت سهامی بیمه ایران که منبعد بیمه گر نامیده می شود از یک طرف کانون سراسری انجمن های صنفی کارفرمایی نمایندگان بیمه ایران که بعد از این بیمه گزار نامیده می شود از طرف دیگر براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه ۱۳۱۶ ، مقررات و آئین نامه های شورایعالی بیمه و عرف بیمه در ایران با شرایط خصوصی ذیل منعقد می گردد:

فصل اول – (تعاریف و اصطلاحات)

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این قرارداد منحصراً با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار می گیرند:

ماده ۱ -) بیمه گر: شرکت سهامی بیمه ایران به نشانی :تهران خیابان سعدی –چهارراه مخبرالدوله

ماده ۲) بیمه گذار:  کانون سراسری انجمن های صنفی کارفرمایی نمایندگان بیمه ایران به نشانی خیابان فلسطین بین طالقانی و بزرگمهر پلاک ۳۷۲ ساختمان ۱۱۰طبقه ۷ واحد ۷۰۳

ماده ۳ ) بیمه شدگان:

بیمه شدگان عبارتند از کلیه نمایندگان حقیقی بیمه ایران که شغل رسمی آنها نمایندگی بوده و دارای تمام شرایط زیر باشند و همچنین اعضای خانواده ایشان:

الف : حداقل ۳ ماه سابقه فعالیت بیمه ای

ب: عضو انجمن استانی محل استقرار دفتر نمایندگی خود باشند.

ج: انجمن آن استان عضو کانون سراسری انجمن های صنفی کارفرمایی نمایندگان بیمه ایران (بیمه گزار) باشد .مرجع تایید کننده در این خصوص بیمه گذار است.

تبصره ۱) – منظور از اعضای خانواده :همسر و فرزندان بیمه شده اصلی میباشد.

تبصره ۲) والدین بیمه شده اصلی که قانوناً (بارای مراجع ذیصلاح)تحت تکفل وی باشند(صرفا در ابتدای قرارداد).

تبصره۳) همسر و فرزندان نمایندگان اناث بشرط معرفی در مهلت مقرر در ماده ۵ قرارداد می توانند در عداد بیمه شدگان قرار گیرند.(صرفا در ابتدای قرارداد)

تبصره۴) صرفاً اعضا هیات مدیره و مدیر عامل شرکت های خدمات بیمه ای که پیشتر سابقه نمایندگی حقیقی دارند ،می توانند با استعلام و تایید بیمه گذار در عداد بیمه شدگان قرار گیرند.

تبصره ۵) افراد تحت تکفل مشمولین تبصره چهار این ماده، با تائید بیمه گذار میتوانند در عداد بیمه شدگان قرار گیرند.

تبصره ۶) کلیه نمایندگان حقیقی و مشمولین تبصره چهار این ماده با لحاظ ماده ۵ این قرارداد میتوانند تحت پوشش باشند.

تبصره ۷) کلیه فرزندان در صورت اعلام اسامی در موعد مقرر موضوع تبصره شش ماده ۳ ،بدون در نظر گرفتن شرط سنی مشروط به عدم ازدواج و اشتغال به کار تحت پوشش بیمه می باشند.

تبصره ۸ ) فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع یا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش بیمه می باشند.

تبصره ۹) چنانچه بیمه شده دچار معلولیت جسمی ،ذهنی ،نقص عضو دائم یا موقت باشند تامین هزینه های درمان بیماریهای آنها به استثنای هزینه های مربوط به معلولیت با تایید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهند بود.

تبصره ۱۰) نمایندگانی که در حین قرارداد تعلیق می گردند به شرط پرداخت شدن حق بیمه یکجا تا تعیین تکلیف نهایی تحت پوشش میباشند.

تبصره ۱۱) معرفی حداقل ۵۰ درصد افراد تحت پوشش بعنوان بیمه شده از سوی بیمه گذار الزامی است.

تبصره۱۲)صرفا” آن دسته  نمایندگانی تحت پوشش این قرارداد میباشند که عضو انجمن صنفی استانی بوده که عضو کانون سراسری (بیمه گذار )باشد.

ماده چهار- موضوع بیمه

عبارتست از جبران کلیه هزینه های پزشکی و اعمال جراحی ناشی از بیماری و حوادث مشمول بیمه مازاد بر بیمه خدمات درمانی ،بیمه تامین اجتماعی و یا هر نوع بیمه گر اول بر طبق شرایط مقرر در این قرارداد.

فصل دوم – وظایف و تعهدات بیمه گذار

ماده ۵ )

بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز پس از امضاء و مبادله قرارداد دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را، بدون قلم خوردگی و با خط خوانا بوسیله رایانه ،تهیه نموده و جهت بیمه گر ارسال نماید . بدیهی است ملاک صدور معرفینامه یا پرداخت هزینه های پزشکی اسامی مندرج در لیست مذکور می باشد .

تبصره ۱) لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان میباید حاوی اطلاعات زیر باشد : شماره ردیف که همان شماره بیمه ای بیمه شده می باشد – نام و نام خانوادگی – تاریخ تولد (روز/ ماه/ سال) – شماره شناسنامه – نسبت و کد ملی هر یک از اعضای خانواده با بیمه شده اصلی –  در صورت دارا بودن شماره دفترچه بیمه خدمات درمانی یا بیمه تامین اجتماعی و یا سایر بیمه گران اول.

تبصره ۲) دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده میبایست به امضاء طرفین رسیده ممهور و مبادله گردد. صرفاً چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت .

تبصره ۳) بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و تبصره دو ماده پنج برای بیمه گر ارسال نماید.

۱/۵/۳ت) افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به عداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از : نمایندگان جدید الورود(با حداقل ۳ ماه سابقه فعالیت بیمه ای ) و افراد تحت تکفل آنان و افرادی که در اثنای سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت، نوزادان و افرادی که تازه ازدواج نموده اند (منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر ظرف یک ماه پس از کفالت و یا ازدواج و یا تولد) . تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد بیمه ای از اعلام کتبی بیمه گذار خواهد بود.

۲/۵/۳ت) نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار لیست آنان را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه گر اعلام نماید .

۳/۵/۳ت) تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی می باشد موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از فوت شدگان – خروج از کفالت و نمایندگانی که رابطه همکاری آنان با شرکت قطع می شود .

۴/۵/۳ت) بیمه شده اصلی چنانچه در طول مدت قرارداد فوت نماید پوشش بیمه ای اعضای خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ،صرفاً تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد یافت .

تبصره چهار- نمایندگانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات ،موضوع تبصره دو و سه ماده پنج قرارداد درج نباشد باستناد از قلم افتادگی نمی توانند در عداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند .مگر بیمه گزار دلایل موجهی ارائه و مورد تائید بیمه گر واقع گردد.

ماده ۶- میزان حق بیمه

با توجه به تعهدات بیمه گر حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان مبلغ ۱۵۰٫۰۰۰ ریال میباشد . (۸۵۰/۱۴۲ ریال حق بیمه و ۷۱۵۰ریال مالیات بر ارزش افزوده).

ماده ۷ ترتیب پرداخت حق بیمه

بیمه گذار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای هر ماه حداکثر تا پانزدهم همان ماه در وجه بیمه گر پرداخت نماید.

تبصره یک- مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد در صورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه  ، قرارداد بلافاصله با صدور الحاقی به حالت تعلیق در می آید و بیمه گر در زمان تعهدی به جبران خسارت ندارد بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق قرار داد با صدور الحاقی رفع تعلیق مجدداً به حالت اول بر می گردد.

تبصره دو- حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان (افزایش و کاهش ) که بوسیله الحاقی تعیین میگردد که  می بایست همراه با حق بیمه سایر بیمه شدگان در ماههای آتی حداکثر تا پانزدهم ماه بعد تسویه شود.

۱/۷/۲ت)‌- در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان حق بیمه کسر ماه یک ماه تمام محاسبه میشود.

۲/۷/۲ت)- در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمیباشد

فصل سوم:شرایط و میزان تعهدات بیمه گر

ماده ۸- تعهدات بیمه گر

بیمه گر متعهد است در ازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه گزار مازاد هزینه های پزشکی موضوع این قرار داد را برای یکسال بیمه ای بشرح تعهدات زیر جبران نماید:

تعهدات سقف تعهدات فرانشیز و توضیحات
هزینه های بیمارستانی جراحی های تخصصی بدون سقف معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۱۰%هزینه های مورد تایید
درمان طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۱۰%هزینه های مورد تایید
زایمان (طبیعی ،سزارین) ۲۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۱۰%هزینه های مورد تایید
هزینه های درمان نازایی و ناباروری (هزینه های تشخیصی ،درمانی و دارویی) ۲۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
هزینه های پارا کلینیکی بدون سقف معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
ویزیت پزشکان بدون سقف معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
فرانشیز دارو و ملزمات دارویی بدون سقف معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
هزینه های تهیه اعضاء طبیعی پیوندی بدون سقف ۳۰% بابت بیمه گر اول – با تایید انجمن حمایتی مربوطه
هزینه رفع عیوب انکساری چشم با حداقل درجه نقص بینایی ۳ دیوپتر برای هر چشم ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ریال معادل سهم بیمه گر پایه حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
عینک و لنز طبی (هر ۲ سال یکبار) ۵۰۰٫۰۰۰ریال حداقل ۳۰%هزینه های مورد تایید
دندانپزشکی(به استثنا هزینه های مربوط به ارتودنسی،ایمپلنت دست دندان و اعمال زیبایی) هر نفر۲٫۰۰۰٫۰۰۰ریال حداقل ۳۰% با ارائه طرح درمان و تایید دندونپزشک مورد تائید شرکت
آمبولانس داخل شهر ۶۰۰٫۰۰۰ریال

خارج شهر۱٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

___

خلاصه جدول تعهدات به شرح ذیل می باشد :

در ازاء دریافت حق بیمه مقرر موضوع ماده ۶ قرارداد تعهدات بیمه گر برای هر یک از بیمه شدگان عبارت است  از :

تبصره ۱) تامین هزینه های بیمارستانی و DAY CARE شامل اعمال جراحی- درمان طبی و هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ، CCU،ICU اطاق ایزوله به شرح زیر می باشد :

الف – تعهد بیمه گر در مورد اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر در طول مدت قرارداد و به دفعات در صورت ارائه کارت یا دریافت معرفی نامه از بیمه گر بر اساس صورتحساب مراکز درمانی فوق خواهد بود.

ب – تعهدات بیمه گر در مورد هزینه اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه گر یا مراکز درمانی طرف قرارداد بدون اخذ معرفی نامه با رعایت درجه همترازی و حداکثر بالاترین تعرفه مورد عمل مراکز هم در جه طرف قرارداد در منطقه و در صورت کامل بودن مدارک حداکثر ظرف ۱۵ روز باز پرداخت خواهد شد.

ج – در خصوص کلیه هزینه های بستری مربوط به بیماریهای خاص (شامل بیماری های هموفیلی ،تالاسمی ماژور ،دیالیز مزمن و پیوند کلیه ) و بیماریهای صعب العلاج (شامل انواع سرطان و شیمی درمانی ناشی از سرطان ،MS ،پارکینسون،کتونومی ناشی از بیماریهای متابولیک و ارثی ،ایدز و سوختگی ) در صورت استفاده از سهم بیمه گر اول ،فرانشیز اعمال نخواهد گردید.

د – پرداخت هزینه های مربوط به مراکز درمانی که تعرفه مصوب هیات دولت در بخش دولتی را رعایت نمایند بدون اعمال فرانشیز خواهد بود.

تبصره ۲) پرداخت هزینه های مربوط به زایمان (اعم از زایمان طبیعی ،زودرس ،سزارین و کورتاژ تخلیه ای) تا سقف ۲۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال در طول مدت این قرارداد خواهد بود.

تبصره۳) تامین هزینه های پاراکلینیکی از قبیل هزینه های رادیولوژی ،پزشکی هسته ای (انواع اسکن MRI ،سونوگرافی ،خدمات آزمایشگاهی و  پاتولوژی ،فیزیوترابی ،ادیومتری،اپتومتری،گفتار درمانی ،لیزر درمانی ) با اعمال ۳۰% فرانشیز بیمه گر اول و بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی در بخش دولتی حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب نظام پزشکی در بخش خصوصی خواهد بود.

تبصره ۴) هزینه اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) نظیر عمل لیزیک در صورت تایید نمره چشم قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه گر ،در صورتی که نمره هر چشم ۳ دیوپتر و بیشتر باشد تا سقف ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال (سه میلیون ریال) قابل پرداخت است .

تبصره ۵ ) تامین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی مانند کلیه ،کبد ،قرنیه ،قلب ، ریه و … پس از تایید انجمن حمایتی مربوطه و پزشک معتمد بیمه گر.

تبصره ۶) تامین تمامی هزینه درمان نازائی و ناباروری تا سقف تعهدات قرارداد.

تبصره ۷) تعهدات بیمه گر در رابطه با هزینه آمبولانس و همراه بشرح زیر است:

الف – در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار در بخش مراقبتهای ویژه از جمله CCU.ICU گردد و همچنین در مورد شکستگیها ،انتقال بیمار مابین بیمارستانها و مراکز تشخیصی درمانی مجاز با تایید بیمارستان مبدا در موارد داخل شهری حداکثر تا سقف ۶۰۰٫۰۰۰ ریال(ششصد هزار ریال ) در هر مورد قابل پرداخت مباشد .

ب – در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت وی فراهم نباشد با تایید بیمارستان مبدا و یا تایید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستانها و مراکز تشخیص درمانی تا سقف ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال (یک میلیون ریال) در هر مورد بین شهری قابل پرداخت است .

ج – هزینه همراه کودک بیمار تا سن ۷ سال کامل و افراد بالای ۷۰ سال ،حداکثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بیمارستان های همتراز طرف قرارداد بیمه گر پرداخت می گردد . در سایر موارد دستور پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر الزامی است .

تبصره  ۸  ) تامین هزینه عینک (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یکسال بیمه ای حداکثر تا سقف ۵۰۰٫۰۰۰ ریال(پانصد هزار ریال) مشروط به تجویز توسط اپتومتریست طرف قرارداد یا چشم پزشک و در مراکز اپتومتری غیر طرف قرارداد با تایید قبلی توسط پزشک معتمد بیمه گر خواهد بود.

تبصره ۹) هزینه های انجام شده مورد تعهد با ارائه اصل مدارک و صورتحساب های درمانی و براساس مفاد قرارداد قابل پرداخت است . در مواردیکه بیمه شده اصل مدارک را برای دریافت قسمتی از هزینه های اتجام شده سهم سایر مراجع ذیربط به آنها ارائه نموده باشد ،بیمه گر تعهدات خود را (مازاد هزینه ها) پس از دریافت تصویر برابر اصل شده مدارک ذکر شده به همراه تصویر چک مربوطه انجام خواهد داد.

تبصره ۱۰) نسخ آزاد با کسر فرانشیز سهم بیمه گر اول قابل پرداخت می باشد .

تبصره ۱۱ ) جبران هزینه ویزیت پزشکان عمومی ،متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه گر پایه و بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت و درمان در بخش دولتی و تعرفه مصوب نظام پزشکی در بخش خصوصی خواهد بود.

تبصره ۱۲) جبران هزینه داروهای موجود در فهرست دارویی کشور مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه گر پایه و براساس نرخ مصوب وزارت بهداشت خواهد بود.

تبصره ۱۳ ) حق فنی داروخانه بعهده بیمه شده میباشد .

تبصره ۱۴) جبران هزینه داروهای ناباروری مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه گر اول ،در صورتیکه تولید داخل دارند بدون فرانشیز و داروهایی که تولید داخل ندارند با کسر ۲۰ درصد فرانشیز امکانپذیر خواهد بود.

تبصره ۱۵) بیمه گر طبق روال معمول در جهت دستیابی مستقیم بیمه شدگان به مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی و در راستای تعرفه های مصوب دولت اقدام خواهد نمود. به نحویکه بیمه شدگان بتوانند مشابه افراد تحت پوشش سازمانهای مزبور از خدمات این مراکز استفاده نمایند.

تبصره ۱۶) بیمه گر می تواند مدارک ارائه شده از طرف بیمه گذار و یا بیمه شده را به تشخیص خود بررسی نموده و در مورد مدارک درمانی و معالجه وی تحقیق نماید .

ماده ۹ ) دندانپزشکی

تبصره ۱) جبران هزینه های دندانپزشکی باستثنای : هزینه های مربوط به اردتودنسی (ایمپلنت، دست دندان مصنوعی و اعمال زیبایی) با اعمال ۱۰ درصد فرانشیز بیمه گر اول در سال و تا سقف ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال (دو میلیون ریال) برای هر نفر در طول مدت قرار داد مورد تعهد می باشد .

تبصره ۲) هزینه های دندانپزشکی با رعایت طرح درمان و تائید دندانپزشک معتمد بیمه گر قابل پرداخت خواهد بود.

ماده ۱۰) اصل حسن نیت:

بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند چنانچه ثابت شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا با اظهارات کاذب و خلاف واقع و ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده باشند ،در این صورت قرارداد بیمه نسبت به وی و سایر اعضاء خانواده باطل و از درجه اعتبار ساقط خواهد بود . در موارد مذکور بیمه گر می تواند وجوهی را که بابت هزینه های درمانی به بیمه شده یا بیمه شدگان وابسته پرداخت نموده علاوه بر بدهی حق بیمه آنان را مطالبه نماید .

ماده ۱۱) حدود تعهدات بیمه گر:

تبصره ۱) بیمه گر تعهد می نماید که به محض دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبته حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه های مربوط به بیمه شده بر طبق مفاد قرارداد اقدام نماید

تبصره ۲) هزینه های درمانی موضوع این قرارداد که در تعهد بیمه گر می باشد با احتساب مبالغ دریافتی از محل بیمه سازمان خدمات درمانی کارکنان دولت،سازمان تامین اجتماعی و سایر شرکتها وسازمان های بیمه ای نمی تواند از صددرصد هزینه های انجام شده تجاوز نماید . به عبارت دیگر هزینه های مورد قبول بیمه گر مازاد بر مبالغ دریافت شده از سازمان ها و شرکت های مذکور در این تبصره طبق مفاد قرارداد می باشد .

تبصره ۳) بیمه گر متعهد می گردد که به منظور کاهش دغدغه ها و نگرانی های بیمه شدگان و همچنین جلب رضایت مندی آنان نسبت به توسعه و انعقاد قرارداد با مراکز درمان خصوصی و دولتی با رعایت آیین نامه های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران ) اقدام نماید تا بیمه شدگان با اخذ معرفی نامه یا کارت از بیمه گر از مزایای بیمه درمان تکمیلی بهره مند شوند ضمناً بیمه گر متعهد می گردد حداکثر توان خود در عقد قرارداد با کلیه بیمارستان ها و ارسال لیست آن جهت اطلاع رسانی به بیمه شدگان قبل از شروع قرارداد به کار گیرد.

تبصره ۴) هزینه های پزشکی ناشی از عملکرد مهمات جنگی در مناطقی که در طول زمان جنگ تحمیلی به عنوان مناطق جنگی شناخته شده اند ، در زمان صلح مشمول بیمه می باشند.

تبصره ۵) هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه شدگان حداکثر بر اساس تعرفه مورد عمل بیمارستان های درجه یک طرف قرارداد با بیمه گر معادل هم ارز ریالی صورتحساب در زمان بستری (تاریخ صورتحساب ) طبق مفاد قرارداد پس از اخذ سهم بیمه گر اولیه قابل پرداخت می باشد منوط بر آنکه بیمه شده قبل از اعزام به خارج از کشور مراتب را به صورت مکتوب به اطلاع بیمه گر طرف قرارداد برساند و مدارک پزشکی به تایید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و ترجمه رسمی آن به تایید وزارت امور خارجه در ایران رسیده باشد . بیمه شدگانی که در خارج از کشور با فوریت پزشکی معالجه می شوند باید برای دریافت خسارت به صورتی که ذکر شده عمل نمایند .بدیهی است در صورت عدم اخذ سهم بیمه گر پایه پس از اعمال فرانشیز مربوطه هزینه ها محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره ۶)  بیمه گر مکلف است پس از پایان مهلت عضو گیری طبق توافق فیمابین بیمه گر و بیمه گزار کارتهای ویژه درمان بیمه شدگان جدید و یا کارتهای مخدوش شده را مجدداً صادر و کارتهای سالم را پس از لحاظ نمودن شرایط مندرج در ماده هشت با مهر یا بر چسب تمدید نماید .

تبصره ۷) بیمه گر مکلف است با بیمارستان های طرف قرارداد به منظور پذیرش با کارت های صادره در موارد فوریتهای پزشکی و اخذ معرفی نامه در اسرع وقت هماهنگی نماید همچنین لیست بیمارستان های مذکور در کل کشور را در اختیار بیمه گذار قرار دهد.

تبصره ۸  ) بیمه گر می بایست بیمارستانهای طرف قرارداد خود را ملزم نماید تا از دریافت هر گونه وجه اضافه از بیمار خارج از مفاد قرارداد فیمابین بیمه گر و بیمارستان خودداری نموده و مبالغ دریافتی از بیماران تحت هر عنوان در صورت حساب قید نماید و در صورت دریافت هر گونه وجه اضافی با ارائه مدارک مثبته بیمه گر ملزم به پرداخت آن بر اساس قرارداد منعقده بیمه گر با بیمارستان به بیمه شده می باشد .

تبصره۹ ) بیمه گر موظف خواهد بود نسبت به توجیه موکد بیمارستانهای طرف قرارداد مبنی بر عدم دریافت وجه اضافی (خارج از مقررات ) از بیمه شده اقدام نموده و چنانچه پزشک معالج ،طرف قرارداد با شرکت بیمه گر نباشد

بیمه شده با ارائه گواهی مربوطه از پزشک معالج نسبت به اخذ حق العمل براساس تعرفه های جاری از بیمه گر اقدام نماید .

تبصره ۱۰) در صورت امکان بیمه گر سعی خواهند نمود در مراکزی که فاقد شعبه اجرایی می باشد نسبت به ارائه سرویس به بیمه شدگان اقدام لازم معمول نماید .

ماده ۱۲ ) استثنائات:

موارد زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد.

*افرادی که در هنگام انعقاد قرارداد از کار افتاده کامل و دائم باشند.

*اشخاصی که در زمان انعقاد قرارداد مجنون باشد .

*عیوب مادزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر ،رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد .

*اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گردد مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قراردادباشد .

*سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر.

*حوادث و بیماری های ناشی از جنگ ،شورش ،اغتشاش ،بلوا،آشوب ،اعتصاب ،قیام ،کودتا،حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح.

*حوادث طبیعی مانند سیل،زلزله و آتشفشان

*فعل و انفعالات هسته ای ،میکروبی و شیمیایی ناشی از جنگ

*هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایشی ،بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک ،صابون،شامپو،خمیر دندان ،جوراب واریس شکم بند و نظایر آن که جنبه داروئی ندارند ..

*ترک اعتیاد .

*اتاق خصوصی (یک نفره) و هزینه همراه مگر برای فرزندان زیر ۷ سال و افراد بالای ۷۰ سال و با تجویز پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر (در صورتی که بیمه شدگان از اتاق خصوصی استفاده نمایند هزینه ها بر اساس اتاق دو تخته پرداخت میگردد).

*بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون) مگر ناشی از حادثه باشد (منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری هایی است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد .)

*خودکشی و اعمال مجرمانه

*جنون

*زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

*جراحی فک مگر بعلت وقوع ناشی از حادثه در طول مدت قرارداد باشد .

* هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.

*کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

فصل چهارم : نحوه استفاده بیمه شدگان از مراکز درمانی مجاز سراسر کشور

ماده ۱۳: بیمه شدگان در انتخاب پزشکان و بیمارستان های مجاز کشور مختار بوده و به یکی از دو صورت ذیل عمل خواهند نمود.

تبصره ۱) بیمه شدگان در صورت نیاز به استفاده از بیمارستان های طرف قرارداد می توانند با ارائه کارت معتبر و یا معرفی نامه لازم از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده نمایند .

تبصره۲) بیمه شدگان در استفاده از بیمارستان های غیر طرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه ها و ارائه اسناد ،مازاد هزینه ها طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.

تبصره ۳) مدارک لازم برای صدور معرفی نامه به بیمارستان ها و مراکز طرف قرارداد قبل از صدور کارت درمانی :

  1. ۱٫ معرفی نامه بیمه گذار و یا کارت درمان معتبر بیمه گر ..
  2. ۲٫ گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری با عمل جراحی
  3. ۳٫ تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار.
  4. ۴٫ برای فرزندان بالای ۱۸ سال ارائه اصل شناسنامه الزامی است .
  5. ۵٫ کارت ملی

بدیهی است پس از صدور کارت درمان بیمه شدگان می توانند با ارائه کارت ملی یا شناسنامه و کارت درمان از مراجع درمانی طرف قرارداد استفاده نمایند .

ماده ۱۴) حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه های درمانی موضوع این قرارداد به بیمه گر ۶ ماه از تاریخ انجام هزینه های مربوطه می باشد بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارک ارائه شده نخواهد داشت .

فصل پنچم: سایر مقررات

ماده ۱۵) حل اختلاف:

بیمه گر و بیمه گذار کوشش خواهند نمود هر گونه اختلاف نظر ناشی از این قرارداد را از طریق مذاکره حل و فصل نمایند . در غیر این صورت بر اساس مراجع ذیصلاح اقدام خواهد شد .

تبصره ۱) در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکری به میان نیامده بر طبق شرایط عمومی بیمه درمان گروهی (مصوب شورایعالی بیمه ) که جز لاینفک این قرارداد بوده و تحویل بیمه گذار گردیده است بر اساس قوانین جاری کشور عمل خواهد نمود . بدیهی است جهت حفظ وحدت رویه و رفع ابهامات احتمالی در صورت نیاز همکاران اجرائی دستورالعمل مربوطه متعاقباً تنظیم و ارسال خواهد شد.

ماده ۱۶) با توجه به این که مفاد این قرارداد به صورت استانی و غیر متمرکز انجام می شود ،در استان ها انجمن های استانی ،و در شعبات تهران ،شورای هماهنگی شعب به نمایندگی از بیمه گذار صرفاً مسئولیت وی را در ایفای تعهدات و تکالیف ماده ۵ این قرارداد را به عهده خواهند داشت . بیمه گر استانی می بایست در پایان دوره قرارداد راساً نسبت به تسویه حساب با نمایندگان مربوطه اقدام نمایند .

ماده ۱۷) به منظور تسریع در انجام امور بیمه ای و پرداخت هزینه های درمانی موضوع این قرارداد در صورت نیاز ،حق بررسی دفاتر و اسناد بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این قرارداد برای طرفین محفوظ می باشد .

ماده ۱۸) بیمه گر متعهد است آمار عملکرد قرارداد مطروحه را بر اساس نیاز بیمه گذار در اختیار قراردهد.

ماده ۱۹) مدت این قرار داد یک سال تمام هجری شمسی است که از ساعت صفر بامداد ۰۱/۰۳/۹۱ تا ساعت ۲۴ روز ۰۱/۰۳/۹۲               می باشد و هر یک از طرفین می باید حداقل یک ماه قبل از انقضاء قرار داد نظر خود را مبنی بر تمدید و تجدید نظر در شرایط و مفاد قرارداد کتباً به طرف دیگر اعلام نمایند.

ماده ۲۰) این قرارداد مشتمل بر بیست ماده و  پنجاه تبصره در سه نسخه تنظیم شده و هر سه نسخه حکم واحد را دارد.

بیمه گذار                                                                                               بیمه گر

کانون سراسری  انجمن های صنفی کارفرمائی                                                  شرکت سهامی بیمه ایران

نمایندگان بیمه ایران                                                                      مدیریت بیمه های اشخاص

۶ ديدگاه براي “قرارداد بیمه درمان گروهی تکمیلی ۹۱”

  1. 4150 گفته است :

    مرداد ۲م, ۱۳۹۱ در ۱۰:۲۰ ق.ظ

    به امید روزی که بیمه تکمیل درمان نمایندگان بهره مند از پوشش های کاملی همچون کارکنان شرکت بیمه ایران باشد.

  2. 4150 گفته است :

    مرداد ۲م, ۱۳۹۱ در ۱۰:۲۵ ق.ظ

    موفق باشید

  3. الهه آمرکاشی گفته است :

    مرداد ۲۱م, ۱۳۹۱ در ۱۱:۵۹ ق.ظ

    باافزایش هزینه ها در صورت امکان پرداخت هزینه عینک افزایش داده شود . بدلیل اینکه من هر ۲ عینک دور و نزدیک احتیاج دارم و بامبلغ ۵۰۰۰۰۰ ریال حتی ۱ عینک هم نمی شود خرید با تشکر آمرکاشی نمایندگی ۴۷۱۵

  4. modir گفته است :

    مرداد ۲۴م, ۱۳۹۱ در ۱۰:۳۱ ق.ظ

    چشم سعی می شود در قرارداد جدید این موضوع لحاظ شود.

  5. دبیرخانه انجمن صنفی (استان خوزستان) گفته است :

    مهر ۲۳م, ۱۳۹۱ در ۱۰:۱۹ ق.ظ

    بادروود
    آیا کانون سراسری طرحی درزمینه بیمه تکمیلی کارکنان دفاترانجمنهای صنفی دارد؟

  6. modir گفته است :

    مهر ۲۳م, ۱۳۹۱ در ۱۰:۳۳ ق.ظ

    با سلام
    کارکنان دفتر انجمن های صنفی استانی همانند کارکنان کانون و تعاونی نمایندگان بیمه ایران می توانند از مزایای بیمه مازاد درمان کارکنان دفاتر نمایندگی استفاده نمایند.

پاسخ به نوشته