قرارداد بيمه گروهي درمان تكميلي
تاريخ شروع : 1/10/85
تاريخ انقضاء : 1/10/86
اين قرارداد بين شركت سهامي بيمه ايران كه منبعد بيمه گر ناميده مي شود از يكطرف و انجمن صنفي نمايندگان كه بعد از اين بيمه گزار ناميده مي شود از طرف ديگر بر اساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 ، مقررات و آئين نامه هاي شورايعالي بيمه و عرف بيمه در ايران با شرايط موضوع موافقتنامه هاي شماره 2427 و 32443 مورخ 6/2/85 و 27/12/84 كميته فني بيمه مركزي ايران بشرح ذيل منعقد ميگردد :
فصل اول – كليات
تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين قرارداد منحصراٌ با مفاهيم زير مورد استفاده قرار ميگيرند :
ماده 1 – بيمه گر
" شركت سهامي بيمه ايران " ، بنشاني :..................... كه در اين قرارداد ما باازاء تعهدات بيمه گزار مسئوليت جبران خسارت را بعهده دارد.
تبصره – بيمه خدمات درماني ، بيمه تأمين اجتماعي و سازمانهاي مشابه " بيمه گر اول " و شركت سهامي بيمه ايران " بيمه گر دوم " محسوب مي شوند.
ماده 2 – بيمه گزار
شخصيت حقوقي به نام "انجمن صنفي نمايندگان بيمه ايران" بنشاني : ............
ماده 3 - بيمه شدگان
عبارتند از كليه نمايندگان حقيقي بيمه ايران ، كه شغل رسمي آنها نمايندگي بيمه بوده و كاركنان نمايندگان بهمراه اعضاي خانواده تحت تكفل ايشان كه توسط بيمه گزار معرفي مي شوند.
تبصره يك – منظور از اعضاي خانواده تحت تكفل ، همسر ، تمامي فرزندان و والدين تحت تكفل نمايندگان و كاركنان ميباشند كه به تبع بيمه شده اصلي داراي دفترچه خدمات درماني يا تأمين اجتماعي هستند.
تبصره دو – صرفاً نمايندگاني مشمول اين بيمه قرار ميگيرند كه حداقل يكسال سابقه فعاليت مفيد در سمت مذكورداشته باشند و نيز كاركنان نمايندگان در صورتي مشول اين قرارداد قرار ميگيرند كه حداقل يكسال سابقه رسمي و تمام وقت در دفتر نمايندگي بيمه داشته و ليست مشخصات آنها به سازمان تأمين اجتماعي و بيمه ايران اعلام شده باشد. مرجع تأييدكننده در اين خصوص مديريت واحدهاي اجرائي ذيربط شركت سهامي بيمه ايران خواهد بود.
تبصره سه – والدين غير تحت تكفل نمايندگان و همچنين همسر و فرزندان نمايندگان اناث در صورت اعلام اسامي آنان بطور يكجا و در يك نوبت و با رعايت
( 1 )
ضرب الاجل ماده پنج قرارداد ميتوانند تحت پوش قرار گيرند.
تبصره پنج – فرزندان ذكور تا سن بيست سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل تمام وقت دانشگاهي تا سن بيست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و يا اشتغال به كار بيمه ميباشند.
1/3/5 ت)دانشجويان رشته پزشكي تا سن بيست و شش سال تمام بيمه ميشوند.
2/3/5 ت)پوشش بيمه اي فرزندان ذكور كه درشروع بيمه شده اند تا پايان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
ماده 4 – موضوع بيمه
عبارتست از جبران هزينه هاي پزشكي و اعمال جراحي ناشي از بيماري و حوادث مشمول بيمه مازاد بر بيمه خدمات درماني ،بيمه تأمين اجتماعي و يا هرنوع بيمه گر اول بر طبق شرايط مقرر در اين قرارداد.
فصل دوم – وظايف و تعهدات بيمه گزار
ماده 5
بيمه گزار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداكثر ظرف مدت يكماه پس از امضاء مبادله قرارداد دو نسخه فهرست اسامي و مشخصات بيمه شدگان را به تفكيك نمايندگان و كاركنان آنان ، بدون قلم خوردگي و با خط خوانا ترجيحاً بوسيله رايانه ، تهيه نموده و جهت بيمه گر ارسال نمايد.بديهي است ملاك صدور معرفينامه يا پرداخت هينه هاي پزشكي اسامي مندرج در ليست مذكور ميباشد.
تبصره يك – ليست اسامي و مشخصات بيمه شدگان ميبايد حاوي اطلاعات زير باشد : شماره رديف كه همان شماره بيمه اي بيمه شده ميباشد – نام ونام خانوادگي- تاريخ تولد (روز/ماه/سال)- شماره شناسنامه – نسبت هريك از اعضاي خانواده با بيمه شده اصلي – شماره دفترچه بيمه خدمات درماني يا بيمه تأمين اجتماعي و يا ساير بيمه گران اول.
تبصره دو – دو نسخه فهرست اسامي و مشخصات بيمه شدگان كه توسط بيمه گزار تهيه گرديده ميبايست به امضاء طرفين رسيده ممهور و مبادله گردد.صرفاً چنين ليستي براي احراز هويت بيمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بيمه گر قرار خواهد گرفت.
تبصره سه – بيمه گزار مكلف است در طول مدت قرارداد تغييرات ماهانه ناشي از افزايش و كاهش تعداد بيمه شدگان را مطابق تبصره يك و تبصره دو ماده پنج براي بيمه گر ارسال نمايد.
1/5/3 ت)افرادي كه در طول مدت قرارداد ميتوانند به عداد بيمه شدگان اضافه شوند عبارتند از : نمايندگان جديد بيمه ايران با حداقل يكسال سابقه فعاليت مفيد بيمه اي و اعضاء خانواده تحت تكفل آنان ،كاركنان انتقالي وجديدالستخدام
( 2 )
با حداقل يكسال سابقه رسمي و تمام وقت در دفاتر نمايندگي و خانواده تحت تكفل آنها ( منوط به اعلام بيمه گزار حداكثر يكماه پس از يكسال سابقه رسمي) ، همسر بيمه شدگاني كه ازدواج كرده اند و افرادي كه در اثناي سال بيمه اي تحت كفالت بيمه شده اصلي قرار مي گيرند ( منوط به اعلام بيمه گزار حداكثر ظرف يكماه پس از كفالت ). تاريخ مؤثر براي شروع بيمه اي نامبردگان از اولين روز ماه بعد از اعلام كتبي بيمه گزار خواهد بود.
2/5/3ت) نوزادان از بدو تولد بيمه مي باشند منوط به آنكه بيمه گزار ليست آنان را حداكثر تا دو ماه پس از تولد به بيمه گر اعلام نمايد.
3/5/3ت) تاريخ مؤثر براي حذف بيمه شدگان مستند به اعلام كتبي بيمه گزار و از تاريخ دريافت نامه وي ميباشد.
موارد حذف بيمه شدگان عبارتست از عامل فوت – لغو پروانه نمايندگي از سوي بيمه ايران – خروج از كفالت و كاركناني كه رابطه همكاري آنان با دفاتر نمايندگي قطع ميشود.
4/5/3ت) در صورتيكه بيمه شده اصلي در طول مدت قرارداد فوت نمايد پوشش بيمه اي اعضاي خانواده بيمه شده متوفي ، مشروط به پرداخت حق بيمه ، صرفاً تا پايان اين قرارداد ادامه خواهد يافت .
تبصره چهار- افراد و اعضايي كه اسامي و مشخصات آنان و هريك از اعضاي خانواده تحت كفالتشان در ليست اسامي موضوع تبصره دو و سه ماده پنج قرارداد درج نباشد باستناد " ازقلم افتادگي " بهيجوجه نميتواند در عداد بيمه شدگان اين قرارداد قراربگيرند. پوشش بيمه اي براي اينگونه افراد موكول به ابتداي قرارداد سال بعد خواهد بود.
ماده 6 – ميزان حق بيمه
با توجه به تعهدات بيمه گر ، حق بيمه ماهانه هريك از بيمه شدگان به قرار زير ميباشد :
1-6 ) براي نمايندگان و همسر وفرزندان تحت تكفل آنان مبلغ 800/108 ريال .
2-6 ) براي كاركنان دفاتر نمايندگي و همسرو فرندان و والدين آنان و والدين نمايندگان مبلغ 000/40 ريال.
ماده 7 – ترتيب پرداخت حق بيمه
بيمه گزار مكلف است حق بيمه قرارداد را با توجه به تعداد بيمه شدگان در ابتداي هر ماه حداكثر تا پانزدهم همان ماه در وجه بيمه گر پرداخت نمايد.
تبصره يك - مهلت پرداخت حق بيمه قطعي ميباشدو در صورت عدم پرداخت بموقع حق بيمه قرارداد بلافاصله با صدور الحاقي به حالت تعليق در مي آيد و بيمه گر در زمان تعليق تعهدي به جبران خسارت ندارد. بديهي
( 3 )
است به محض پرداخت حق بيمه هاي معوق قرارداد با صدور " الحاقي رفع تعليق " مجدداً به حالت اول بر ميگردد.
تبصره دو - حق بيمه مربوط به تغييرات ماهانه بيمه شدگان ( افزايش و كاهش ) كه بوسيله الحاقي تعيين ميگردد كه ميبايست همراه با حق بيمه ساير بيمه شدگان در ماههاي آتي حداكثر تا پانزدهم ماه بعد تسويه شود.
1/7/2ت)درمورد افزايش تعداد بيمه شدگان حق بيمه كسر ماه يك ماه تمام محاسبه ميشود.
2/7/2ت)درمورد كاهش تعداد بيمه شدگان حق بيمه ماه مورد عمل قابل برگشت نميباشد.
فصل سوم – شرايط و ميزان تعهدات بيمه گر
ماده 8 – حدود تعهدات
بيمه گر متعهد است در ازاء انجام وظايف و تعهدات بيمه گزار مازاد هزينه هاي پزشكي موضوع اين قرارداد را براي يكسال بيمه اي بشرح تعهدات زير جبران نمايد :
جدول 1/8 – تعهدات مربوط به نمايندگان و همسر و فرزندان تحت تكفل آنان.
جدول 2/8 – تعهدات مربوط به كاركنان دفاتر نمايندگي و همسر و فرزندان و والدين آنان و والدين نمايندگان.
تبصره – فهرست اعمال غير مجاز سرپايي ( در مطب ) طبق شرايط عمومي پيوست ميباشد كه در خصوص انجام اينگونه در مطب بيمه گر تعهدي به عهده نخواهد داشت.
ماده 9 – استثنائات
جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي و پاراكلينيكي طبق ماده 6 شرايط عمومي پيوست از شمول تعهدات بيمه گر خارج ميباشد.
ماده 10
بيمه شده در انتخابات هريك از بيمارستانها و مراكز درماني مجاز مختار است. در اينصورت بيمه شده پس از پرداخت هزينه هاي مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده از طريق بيمه گزار به بيمه گر تسليم نمايد.
ماده 11 – ترتيب بستري شدن بيمه شدگان
1/11) چنانچه بيمه شدگان در بيمارستانهاي غير طرف قرارداد بستري شوند لازم است نكات زير را رعايت نمايند:
1/1/11 ) حداكثر ظرف مدت سه روز از زمان بستري در بيمارستان ، مراتب را از طريق بيمه گزار به بيمه گر اطلاع دهد.
2/1/11 ) پيش پرداخت و هزينه هاي بيمارستاني را راساً تأمين نمايند.
( 4 )
3/1/11 )اصل مدارك و صورتحسابهاي بيمارستاني بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده را از طريق بيمه گزار و نماينده وي جهت محاسبه هزينه هاي مربوطه براي بيمه گر ارسال نمايند.
تبصره يك – بيمه شدگان مي بايست ابتدا نسبت به دريافت سهم خود از سازمان خدمات درماني يا تأمين اجتماعي اقدام و سپس با ارائه كپي برابر اصل مدارك بيمارستاني و كپي چك دريافتي از سازمانهاي فوق الذكر ، از طريق نماينده بيمه گزار به بيمه گر ، هزينه هاي انجام شده را تا سقف هاي مقرر بر اساس مفاد اين قرارداد دريافت نمايد . در غير اينصورت شامل فرانشيز موضوع ماده 10 خواهد شد.
تبصره دو – در موارديكه بيمه شده از مزاياي پوشش بيمه اي بيمه گر اول استفاده مي نمايد چنانچه سهم بيمه گر اول از فرانشيز قرارداد كمتر باشد ميزان فرانشيز قابل پرداخت ، معادل مابه التفاوت سهم بيمه گر اول از فرانشيز مقرر خواهد بود.
تبصره سه – مهلت تحويل مدارك بيمارستاني جهت تسويه هزينه هاي انجام شده حداكثر ظرف مدت دو ماه بعد از ترخيص بيمه شده از بيمارستان و حداكثر يكماه پس از دريافت چك بيمه گر اول ميباشد و در مورد هزينه هاي پاراكلينيكي حداكثر يكماه بعد از انجام آن خواهد بود.
4/1/11 ) محاسبه غرامات بر اساس تعرفه بيمارستان يا مراكز درماني هم درجه طرف قرارداد با بيمه گر ميباشد. در صورت عدم تعيين حق العمل جراح در صورتحساب بيمارستان اين هزينه حداكثر معادل پنج برابرتعرفه خدمات درماني محاسبه و پرداخت خواهد شد.
2/11 ) چنانچه بيمه شدگان بخواهند از خدمات بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه گر استفاده نمايند موظفند نكات مشروح زير را مراعات نمايند.
1/2/11 ) با ارائه دستور پزشك معالج مبني بر لزوم بستري در بيمارستان طرف قرارداد به ضميمه درخواست كتبي بيمه گزار نسبت به اخذ معرفينامه از بيمه گر اقدام نمايند.
2/2/11 )حداكثر ظرف مدت سه روز از زمان بستري شدن بيمه شده در بيمارستان ، مراتب از طريق بيمه گزار به بيمه گر اطلاع داده شود.
3/2/11 )درموارد اورژانس و يا ساعات غير اداري ، بيمه شدگان ميتوانند از طريق كارت بيمه درماني كه در اختيار آنان گذاشته ميشود مستقيماً به بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه گر مراجعه و بستري گردند و متعاقباً در اولين ساعات اداري روز بعد معرفينامه مربوطه را اخذ و تحويل بيمارستان نمايند.
4/2/11 )هزينه هاي خارج از تعهد و خارج از سقف بعهده بيمه شده و بيمه گزار
ميباشد.اينگونه هزينه ها از تاريخ اعلام كتبي به بيمه گزار حداكثر ظرف مدت
( 5 )
يكماه ميبايست در وجه بيمه گر پرداخت شود.
ماده 12 – بيمه گزار موظف است قبل از شروع قرارداد نماينده تام الاختيار خود را به بيمه گر معرفي نمايد . اين نماينده رابط بين بيمه گر و بيمه گزار بوده وكليه امور مربوط به وظليف بيمه گزار و بيمه شده را بعهده دارد.بدين ترتيب بيمه شدگان ميبايست امور درماني خود را در قالب اين قرارداد به كمك ايشان انجام دهند و از مراجعه مستقيم به بيمه گر خودداري نمايند.
ماده 13 – چنانچه پس از ارائه ليست بيمه شوندگان از طرف بيمه گزار ، مشخص گردد تعداد بيمه شدگان ( جهت محاسبه حق بيمه قطعي ) كمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بيمه گر مجاز به تغييرات در ميزان تعهدات و شرايط قرارداد خواهد بود.
ماده 14 – بمنظور تسريع در رسيدگي و پرداخت خسارت به بيمه شدگان ، حق تحقيق در مورد چگونگي درمان و معالجات انجام شده و همچنين بررسي نسخ و مدارك مربوطه براي بيمه گر محفوظ ميباشد.
ماده 15 – حل اختلاف نظر
در صورت بروز هرگونه اشكال در تفسير و نحوه اجراي قرارداد ، موضوع حتي الامكان از طريق مذاكرات فيمابين حل و فصل خواهد شد. در غير اينصورت رأي مراجع ذيصلاح نافذ ميباشد.
ماده 16 – مدت قرارداد
مدت اين قرارداد يكسال تمام هجري شمسي كه از ساعت 24 مورخ 1/10/85 شروع ودر ساعت 24 مورخ 1/10/86 خاتمه مييابد.
ماده 17 – شرايط فسخ قرارداد
بيمه گر و بيمه گزار مي توانند صرفاً با شرايط تعيين شده در مواد 13 و14 شرايط عمومي اين بيمه ، درخواست فسخ قرارداد در طول مدت بيمه را بنمايند.
ماده 18 – شرايط تمديد قرارداد
تمديد قرارداد براي سالهاي بعد با توافق بيمه گر و بيمه گار و با صدور الحاقي انجام خواهد شد.
ماده 19 – در كليه مواردي كه در اين قرارداد ذكري به ميان نيامده بر طبق شرايط عمومي بيمه درمان گروهي ( مصوب شورايعالي بيمه ) كه جزء لاينفك اين قرارداد ميباشد و تحويل بيمه گار شده است و قوانين جاري مملكت عمل خواهد شد.
ماده 20 – اين قرارداد مشتمل بر 20 ماده و 15 تبصره و در سه نسخه كه در حكم واحد ميباشند تنظيم گرديده و در تاريخ امضاء و مبادله شده است.
( 6 )